• 「傷病手当金請求書＜3枚組＞」(A4)※両面コピー不可
• 記入見本

• 初回の申請時に必ず添付してください。

• 「健康保険傷病手当金第一回目請求に伴う報告書」(A4)
• 記入見本

• 資格喪失後引き続き傷病手当金を請求する方のみ提出が必要です。退職後の請求分の初回申請時に必ず添付してください。

• 「雇用保険失業給付を受給しない誓約書」(A4)

• ※上記誓約書提出時には、以下のいずれかの書類を添付してください。
  ・離職票の写し
  ・雇用保険被保険者資格喪失確認通知書の写し
  ・受給期間延長通知書の写し

請求できるのは、下記の4つの条件すべてに該当した場合です。

• 医師の指示による病気・けがのための療養である
  • ※新型コロナウィルス感染や重症悪阻も、他の疾病に罹患した場合と同様にご請求の対象となります。

  関連リンク

  • 新型コロナウィルス感染症と傷病手当金の関連Ｑ＆Ａ

  （業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やけがをしたときは、労災保険の扱いとなります。また第三者行為による災害・事故によりけがをしたときは、相手側の損害保険による支払が優先されます）

• 療養のために仕事につけなかったとき
• 連続3日を含み4日以上仕事を休んだとき
  • ※3日間は待期期間として支給されません。その3日間に関しては欠勤、公休、有給休暇いずれの形式で休まれていても構いません。
• 給料等を支給されないとき
  

  傷病手当金は、病気やけがの療養（医療機関での治療・投薬等）に専念し、早期に回復を図ることが主な目的としています。そのため、会社を休んで治療の必要があるという医師の意見を参考にして、健康保険組合が認めた場合に支給されるものです。
  
  医療機関にかかっていても治療が行われていない場合（予防的なものや通常の妊娠等）、治療に専念していない場合（正当な理由もなく自己判断で受診を中断している、医師が薬による治療が必要として処方箋を交付しているのに薬を服用していない等）は傷病手当金が支給されない場合もあります。

• ※お休みの期間が経過した後（事後）にご申請ください。事前申請ではありません。
• ※在職中の期間を申請される場合には各社の社会保険業務担当宛にご提出ください。
• ※療養が長期に渡る場合は、約1ヵ月程度の期間でご請求ください
• ※書類提出後、審査を行い、通知書を送付します。支給の可否詳細は通知書にてご確認ください。
• ※医師の診療を受けず長期療養されている場合、審査の結果不支給になる場合もあります。

請求期間が退職前と退職後で異なります。
提出先はこちらのマークのご案内でご確認ください。