• 「限度額適用認定申請書」(A4)
• 記入見本

• 「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(A4)
• 記入見本
• 【添付書類】非課税証明書（原本）

• ※4月～7月診療分については前年度の非課税証明書、8月～翌年3月診療分については当年度の非課税証明書が必要です。
  （例）令和6年8月～令和7年7月診療分：令和6年度非課税証明書
  　　　令和7年8月～令和8年7月診療分：令和7年度非課税証明書
• ※長期入院（申請月以前の1年間で90日を超えて入院されていることです。ただし、住民税が課されていない期間の入院に限ります。）に該当される方は、入院期間を証明する書類 （入院期間が記載されている領収書など）も添付してください。

• ※1 70歳以上で住民税非課税世帯（被保険者本人の住民税が非課税である場合）の方は「限度額適用・標準負担減額認定証」の申請が必要です。
• ※2 平成30年8月より70歳以上で現役並み所得区分Ⅰ、Ⅱに該当する被保険者及びその被扶養者の方は、「限度額適用認定証交付申請書」の申請が必要です。「高齢受給者証」とともに「限度額適用認定証」を提示することによって当該区分の自己負担限度額までのお支払いとなります。
  ・現役並み所得区分Ⅰ＝標準報酬月額　28～50万円
  ・現役並み所得区分Ⅱ＝標準報酬月額　53～79万円

• 入院・外来のどちらでも利用できます。
• 70歳未満の方で標準報酬月額53万円以上（区分アまたはイ）に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額で「区分ア」、または「区分イ」の該当となります。
• 70歳以上75歳未満の方で現役並み所得者（標準月額28万円以上）に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者に区分の該当となります。
• 限度額適用認定証の有効期限は最長1年間、ただし8/31を超える場合は8/31までとなります。有効期限が経過し、継続して限度額適用認定証の交付を希望する場合は、再度「限度額適用認定申請書」を提出してください。
• 限度額適用認定証は、申請書が健保に届いた日から3日程度で普通郵便で発送します（土日祝日・会社休日・年末年始休暇は翌営業日）。当組合では8月31日を限度額適用認定証の期限として区切らせていただいております。 8月31日を超える申請を9月より前に提出された場合、9月初日に発行し郵送いたします。

• 「高額介護合算療養費支給申請書」(A4)
• 記入見本

【添付書類】
介護保険の自己負担額証明書

• ※リクルート健保の加入者が対象期間にリクルート健保以外の医療保険の加入者であったときは、当該医療保険の「自己負担額証明書」の添付が必要な場合があります。

基準日の翌日を起算日として2年以内

基準日とは・・・計算期間の末日（7/31）です。ただし計算期間（前年8/1～7/31）の途中で死亡により健康・介護保険の加入者でなくなった方（精算対象者）の場合は、資格喪失日の前日となります。