リクルート健康保険組合

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病気やけがで仕事を休んだとき

被保険者が業務外の病気やけがの治療のため、仕事につくことができず、給料等をもらえないときは「傷病手当金」が支給されます。

傷病手当金

被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために、休業1日につき直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×2/3相当額が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。

  • ※支給開始日以前の期間が12ヵ月に満たない場合の標準報酬日額の算定方法
    • 支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
    • 当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額

    上記の金額を比べて少ない方の額÷30を標準報酬日額として使用します。

請求の条件

審査

  • 書類を提出していただいた後に、健保で審査を行います。
  • 審査の内容によって、追加で書類を提出していただく場合があります。
  • 審査の結果、不支給となる場合もあります。

下記の4つの条件すべてに該当しているときに請求できます。

  • 医師の指示により病気・けがのための療養
  • 病気やけがの療養のために今まで行っていた仕事につけない
  • 続けて3日以上休んでいる

    • ※続けて休んだ場合の4日目から支給されます。
    • ※初めの3日間は「待期期間」といい、支給されません。
  • 給料等をもらえない

    • ※給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは差額が支給されます。
    • ※書類を提出していただいた後に、健保で審査を行います。審査の状況によって、追加で書類を提出していただく場合があります。

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるとき

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるようになったときは、出産手当金の支給が優先されます。ただし、出産手当金の支給額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。

障害厚生年金が受けられるようになったとき

厚生年金保険の障害厚生年金が受けられるようになると、傷病手当金は打ち切られます。ただし、障害厚生年金の支給額が傷病手当金の額よりも少ない場合、差額が支給されます。

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中の事故などが原因のときは、健康保険ではなく労災保険の適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

  • 業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

退職した後も給付を受けられます

退職前に継続して1年以上被保険者期間があった人(リクルート健保以外の健保の期間も含む。ただし、任意継続被保険者期間、国民健康保険加入期間および共済組合の組合員期間は除く。)

支給の条件

資格喪失時に傷病手当金を受給しているか、または受給条件を満たしていること。(なお、退職日に出勤したときは、継続給付を受ける条件を満たさないため、資格喪失後(退職日の翌日)以降の傷病手当金はお支払いできません。)

例:平成29年3月31日退職日

3月28日 労務不能であると医師が認めており、療養のため労務に服していない(公休、欠勤、有給休暇)→3日連続の待機期間完成
3月29日
3月30日
3月31日 退職日当日は労務不能であると医師が認めており、療養のため労務に服していない(公休、欠勤、有給休暇)
  • ※退職日前日までに待機期間が完成しており、退職日は療養のため労務に服していないため、退職後も療養を行う場合は継続して傷病手当金の請求ができる。
  • ※リクルート健保以外の健保期間を加算して、退職前に継続して1年以上被保険者期間がある場合、資格喪失後初めて提出される傷病手当金の請求時に、以前の健保が発行した資格の期間を証明する書類を提出していただきます。

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