リクルート健康保険組合

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申請書一覧

ご利用にあたって
申請書式はPDFファイル形式です。ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は、別ウインドウに申請書式が開かれますので、そのまま印刷してご利用ください。
PDF書類をご覧になる場合は、Adobe Readerが必要です。正しく表示されない場合、最新バージョンをご利用ください。

POINT
  • 申請書式は1ページごとにA4サイズで印刷してください。
  • A4サイズで印刷できない場合はこちら
  • 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
  • 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。
  • 書類のマーク()により提出先が異なります。下記「提出先のご案内」を必ず確認して提出してください。

保険証・適用に関する書式

給付・請求に関する書式

書式 記入例
「療養費支給申請書(立替払等用)」(A4)
「療養費支給申請書(治療用装具用)」(A4)
以前の保険証を使ったとき
保険証なしで受診したとき
治療用装具を作ったとき
「療養費支給申請書(はり・きゅう用)」(A4) 記入見本
「療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」(A4) 記入見本
「限度額適用認定申請書」(A4) 記入見本
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(A4) 記入見本
「食事療養標準負担額差額支給申請書」(A4)
「高額介護合算療養費支給申請書」(A4) 記入見本
「高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」(A4) 記入見本(外来年間合算支給申請)他健保加入なし
記入見本(外来年間合算支給申請)他健保加入あり
記入見本(自己負担額証明書交付申請)
【交通事故】
「第三者の行為による傷病届<4枚組>」(A4)
※交通事故証明書が提出できない場合は
「人身事故証明書入手不能理由書」(A4)
【交通事故】
記入見本(第三者の行為による傷病届)
※交通事故証明書が提出できない場合は
記入見本(人身事故証明書入手不能理由書)
【交通事故以外】
「第三者による傷病届<3枚組>」(A4)
【交通事故以外】
記入見本(第三者による傷病届)
「出産育児一時金請求書」(A4) 記入見本(直接支払制度利用)
記入見本(直接支払制度利用なし)
「出産育児一時金請求書(事前申請用)<2枚組>」(A4) 記入見本
「出産手当金請求書」(A4) 記入見本
「傷病手当金請求書<3枚組>」(A4) 記入見本
「健康保険傷病手当金第一回目請求に伴う報告書」(A4)※初回のみ添付 記入見本
「埋葬料(費)請求書」(A4) 記入見本(本人)
記入見本(家族)
「海外療養費支給申請書」(A4)
「医科診療内容明細書・領収明細書」(A4)
「海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書」(A4)
記入見本
「特定疾病療養受療証 交付申請書」(A4) 記入見本
【移送費の請求】
「移送費支給申請書」(A4)
記入見本

提出先のご案内

マークの書類は直接リクルート健康保険組合へ提出してください。

マークの書類は下記(各社 社会保険業務担当)へ提出してください。

対象者 提出先
健康保険証の「記号」が
1、51、57、60、62、66、67、71、75、78、82、83、90 の方
大槻事務所 宛
拠点:銀座大栄ビル
〒104-0061
東京都中央区銀座1-16-7 銀座大栄ビル4F
TEL:03-6835-1360
健康保険証の「記号」が
25 で派遣スタッフの方
SS課
提出前に電話にて確認してください。
TEL:0120-545-106
健康保険証の「記号」が
99 で任意継続保険の方※1
健保 宛 マーク同様、上記のリクルート健康保険組合宛て住所へ提出してください。
上記以外のリクルート健保加入中の方 各社 宛 人事など社会保険業務担当
退職後に傷病手当金を継続して請求される方 ※1 健保 宛 マーク同様、上記のリクルート健康保険組合宛て住所へ提出してください。

※1 傷病手当金の提出先は、請求期間によって異なります。
傷病手当金の請求期間が退職後の期間の場合、リクルート健康保険組合に直接提出していただきます。
請求期間に退職前の期間が含まれる場合、各社担当者に提出先を確認または担当者宛てに提出してください。

  • 例1 資格喪失日 平成31年1月1日 請求期間 平成31年1月1日~平成31年1月31日
    →リクルート健康保険組合担当者まで直接提出ください。
  • 例2 資格喪失日 平成31年1月1日 請求期間 平成30年12月15日~平成31年1月14日
    →請求期間に資格喪失前の期間を含むため、請求書には事業主様の証明が必要です。
    上記のマークの書類のご案内通り、各社担当者に提出先を確認、または担当者宛てに提出してください。

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