申請書一覧
ご利用にあたって
申請書式はPDFファイル形式です。ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は、別ウインドウに申請書式が開かれますので、そのまま印刷してご利用ください。
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- POINT
-
- 申請書式は1ページごとにA4サイズで印刷してください。
- A4サイズで印刷できない場合はこちら
- 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
- 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。
- 書類のマーク（
）により提出先が異なります。下記「提出先のご案内」を必ず確認して提出してください。
保険証・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 「被扶養者（異動）届」(A4) | 記入見本 |
| 「被扶養者住所変更届」(A4) | 記入見本 |
| 「氏名変更届」(A4) | 記入見本 |
| 「被保険者証再交付申請書」(A4) | 記入見本 |
「被保険者証紛失届」(A4)
|
|
| 「介護保険適用除外該当・不該当届」(A4) | |
| 「高齢受給者基準収入額適用申請書」(A4) | |
| 「高齢受給者証_再交付申請書」(A4) | |
| 「高齢受給者証_紛失届」(A4) | |
| 「令和４年度任意継続被保険者制度のご案内及び任意継続被保険者資格取得申請書」 (A4) | 令和4年度 記入見本 |
| 「任意継続用住所変更届」(A4) | 記入見本 |
| 「任意継続用氏名変更届」(A4) | 記入見本 |
| 「任意継続喪失連絡票」(A4) | |
| 「任意継続被保険者資格喪失申出書」(A4) | |
給付・請求に関する書式
提出先のご案内
マークの書類は直接リクルート健康保険組合へ提出してください。
マークの書類は下記（各社 社会保険業務担当）へ提出してください。
| 対象者 | 提出先 |
|---|---|
| 健康保険証の「記号」が 1、51、57、60、62、66、67、71、75、78、82、83、90 の方 |
大槻事務所 宛 拠点：銀座大栄ビル 〒104-0061 東京都中央区銀座1-16-7 銀座大栄ビル４Ｆ TEL：03-6835-1360 |
| 健康保険証の「記号」が 25 で派遣スタッフの方 |
ＳＳ課 宛 提出前に電話にて確認してください。 TEL：0120-545-106 |
| 健康保険証の「記号」が 99 で任意継続保険の方※1 |
健保 宛 マーク同様、上記のリクルート健康保険組合宛て住所へ提出してください。 |
| 上記以外のリクルート健保加入中の方 | 各社 宛 人事など社会保険業務担当 |
| 退職後に傷病手当金を継続して請求される方 ※1 | 健保 宛 マーク同様、上記のリクルート健康保険組合宛て住所へ提出してください。 |
※1 傷病手当金の提出先は、請求期間によって異なります。
傷病手当金の請求期間が退職後の期間の場合、リクルート健康保険組合に直接提出していただきます。
請求期間に退職前の期間が含まれる場合、各社担当者に提出先を確認または担当者宛てに提出してください。
- 例1 資格喪失日 平成31年1月1日 請求期間 平成31年1月1日～平成31年1月31日
→リクルート健康保険組合担当者まで直接提出ください。 - 例2 資格喪失日 平成31年1月1日 請求期間 平成30年12月15日～平成31年1月14日
→請求期間に資格喪失前の期間を含むため、請求書には事業主様の証明が必要です。
上記のマークの書類のご案内通り、各社担当者に提出先を確認、または担当者宛てに提出してください。