申請書一覧
ご利用にあたって
申請書式はPDFファイル形式です。ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は、別ウインドウに申請書式が開かれますので、そのまま印刷してご利用ください。
PDF書類をご覧になる場合は、Adobe Readerが必要です。正しく表示されない場合、最新バージョンをご利用ください。
- POINT
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- 申請書式は1ページごとにA4サイズで印刷してください。
- A4サイズで印刷できない場合はこちら
- 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
- 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。
- 書類のマーク（
）により提出先が異なります。下記「提出先のご案内」を必ず確認して提出してください。
保険証・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
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給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
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平成29年3月出産分までは下記をご利用ください。 |
平成29年3月出産分まで |
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平成29年4月以降出産分は下記をご利用ください。 |
平成29年4月以降出産分から |
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【移送費の請求】 |
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提出先のご案内
マークの書類は直接リクルート健康保険組合へ提出してください。
マークの書類は下記（各社 社会保険業務担当）へ提出してください。
| 対象者 | 提出先 |
|---|---|
| 健康保険証の「記号」が 1、23、51、57、60、71、75、79、82、86、87、88、89、90 の方 |
大槻事務所 宛 拠点：日本橋箱崎 〒103-0015 東京都中央区日本橋箱崎町24-1 日本橋箱崎ビル15階 TEL：03-3808-2475（Ｗ346） |
| 健康保険証の「記号」が 5 の方 |
大槻事務所 宛 拠点：日本橋箱崎 〒103-0015 東京都中央区日本橋箱崎町24-1 日本橋箱崎ビル15階 TEL：03-3808-1430（Ｗ43＋3005） |
| 健康保険証の「記号」が 25 で派遣スタッフの方 | ＳＳ課 宛 提出前に電話にて確認してください。 TEL：0120-545-106 |
| 健康保険証の「記号」が 99 で任意継続保険の方※1 |
健保 宛 マーク同様、上記のリクルート健康保険組合宛て住所へ提出してください。 |
| 上記以外のリクルート健保加入中の方 | 各社 宛 人事など社会保険業務担当 |
| 退職後に傷病手当金を継続して請求される方 ※1 | 健保 宛 マーク同様、上記のリクルート健康保険組合宛て住所へ提出してください。 |
※1 傷病手当金の提出先は、請求期間によって異なります。
傷病手当金の請求期間が退職後の期間の場合、リクルート健康保険組合に直接提出していただきます。
請求期間に退職前の期間が含まれる場合、各社担当者に提出先を確認または担当者宛てに提出してください。
- 例1 資格喪失日 平成31年1月1日 請求期間 平成31年1月1日～平成31年1月31日
→リクルート健康保険組合担当者まで直接提出ください。 - 例2 資格喪失日 平成31年1月1日 請求期間 平成30年12月15日～平成31年1月14日
→請求期間に資格喪失前の期間を含むため、請求書には事業主様の証明が必要です。
上記のマークの書類のご案内通り、各社担当者に提出先を確認、または担当者宛てに提出してください。