リクルート健康保険組合

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医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)


  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。(入院のほか、外来診療についても利用可能)

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

参考リンク

高額療養費の計算方法

  • ※平成29年4月診療分より自己負担の上限額が変更になりました。
    詳細はインフォメーションをご覧ください。
※付加給付の自己負担の上限額
  平成29年4月~
平成31年3月
診療分
平成31年4月~
診療分
標準報酬月額 83万円~ 120,000円 法定給付での自己負担限度額
標準報酬月額 53万~79万円 80,000円
標準報酬月額 28万~50万円 40,000円
標準報酬月額 ~26万円 30,000円
住民税非課税※ 20,000円
  • ※住民税非課税者は以下の市区町村民税の非課税証明書を当組合に提出する必要があります。該当する方は「住民税非課税該当申請書」に非課税証明書を添付して健康保険組合にご提出ください。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

当組合は、独自の給付(付加給付)で、さらに自己負担を軽減します(合算高額療養費付加金)

当組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額からひとりにつき付加給付の自己負担の上限額を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

※付加給付の自己負担の上限額はこちらを参照してください。

  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
  • ※調剤分は処方せんを交付した病院分に含めて計算します。
  • ※100円未満の端数は切り捨て。
  • ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。
  • ※平成29年4月診療分より自己負担の上限額が変更になりました。詳細はインフォメーションをご覧ください。
    (平成29年3月以前の診療分に係る自己負担上限額は一律で20,000円です。)

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分 自己負担限度額
  標準報酬月額
83万円以上 140,100円
53万~79万円 93,000円
28万~50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者への負担軽減措置はこちらをご覧ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担額が高額になったとき(高額介護合算療養費)

同一世帯内で介護保険受給者がいる場合で、1年(前年8月1日~7月31日)にかかった医療保険と介護保険の自己負担の合算額が下記の限度額を超える場合、超えた額が医療保険、介護保険の比率に応じて支給されます。

ただし、申請は算定の対象期間に介護保険と医療費の両方の自己負担額が発生している場合に限られますので、例えば、医療費の自己負担額は発生していても介護保険の自己負担額がない場合は申請できません。
また原則として、高額介護合算療養費は毎年7月31日時点で加入している医療保険(健康保険組合等)に申請することになります 。

  • ●70歳以上の方を対象とした高額療養費の外来年間合算の給付がある場合は、外来年間合算の給付金の支払い後、高額介護合算療養費の申請をしていただきます。
    外来年間合算の詳細についてはこちらをご確認ください。

支給対象となる自己負担と自己負担上限額

前年8月1日~7月31日の1年間を単位として算定します。算定対象となる自己負担は、被保険者とその被扶養者が負担した医療と介護の自己負担合計です。

  • ※1 70歳未満は、医療の自己負担が1か月1件21,000円以上の場合が対象となります。
  • ※2 医療費と介護費用のいずれかの自己負担が0円である場合は、算定の対象外となります。
  • ※3 下表の自己負担限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。

自己負担限度額

平成30年7月診療分以前
区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上~75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額 83万以上 212万円 67万円
53万円~79万円 141万円
28万円~50万円 67万円
一般
(標準報酬月額26万円以下)
60万円 56万円
平成30年8月診療分以降
区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上~75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額 83万以上
現役並みⅢ(70歳~75歳未満)
212万円
53万円~79万円
現役並みⅡ(70歳~75歳未満)
141万円
28万円~50万円
現役並みⅠ(70歳~75歳未満)
67万円
一般
(標準報酬月額26万円以下)
60万円 56万円
  • ※所得区分は7月31日時点の標準月額で判定します。
  • ※低所得者の負担軽減措置はこちらをご参照ください。

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