• 「療養費支給申請書（立替払等用）」(A4)
• 「療養費支給申請書（治療用装具用）」(A4)

• 以前の保険証を使ったとき
• 保険証なしで受診したとき
• 治療用装具を作ったとき
  

【添付書類】

• 下表参照

保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたときの申請書はこちらをご参照ください。

はり・きゅう、あんま・マッサージにかかるとき

9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したときの申請書はこちらをご参照ください。

小児弱視等の治療用眼鏡等を作ったとき

• 領収（診療）明細書（医科）
• 領収（診療）明細書（歯科）

• ※処方せんにより薬局で調剤を受けた場合、下記の書類も提出してください。

• 薬局の領収書（原本）
• 調剤報酬明細書（原本）

• ※医師の指示日以降の支払日のもの

• ※医師が治療上装具を必要と認め、かつ装着日の確認できる証明書

• 領収書（原本）
• 医師の同意書（原本）

• ※1 平成30年10月1日以降の施術で施術報告書交付料が施術者より徴収された場合、上記の書類に加え、施術者より記入を受けた「施術報告書」の写しを添付してください。
• ※2 平成29年7月1日以降の施術で、初療の日から1年以上経過しており、かつ、1ヵ月間の施術を受けた回数が16日以上の方は上記の書類に加えて以下の書類を添付してください。

• 「1年以上・月16日以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）」(A4)
• または
• 「1年以上・月16日以上施術継続理由・状態記入書（あんま・マッサージ）」(A4)

• ①療養担当に当たる保険医の治療用眼鏡等の作成指示等の写し
• ※弱視等のための治療用眼鏡を作成指示されたことが確認できる内容のもの
• ②患者の検査結果の写し
  （①に検査結果の記載がある場合は不要）
• ③治療用眼鏡等を作成、または購入した際の領収書（原本）
• ※領収書に関する注意点は以下の通りです。必ずご確認ください。
• ・対象児の名前が記入されている
• ・①の医師の指示日以降の支払日である
• ・記載金額は税込みの実際の購入金額である
• ・フレーム、レンズ等それぞれの価格の内訳が記載されている
  例：フレーム〇〇円、レンズ〇〇円

• ※「着圧指示」が30mmHg未満の場合は、装着が必要な理由が「特記事項」欄に記載されていること。
• ※「弾性包帯」の場合は包帯の装着を指示する理由が「特記事項」欄に記載されていること。

• 弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）の原本
• 領収書（原本）

• 弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）の原本
• 領収書（原本）

• 「療養費支給申請書（立替払等用）」(A4)
• 【記入見本】
  以前の保険証を使ったとき

• 「海外療養費支給申請書」(A4)
• 記入見本(A4)
• 「医科診療内容明細書・領収明細書」(A4)
• 「海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書」(A4)

※歯科治療の場合、下記を追加で添付して下さい

• 「歯科診療内容明細書」(A4)

【添付書類】

• 海外の病院で発行された「診療内容明細書」
• 海外の病院で発行された「領収明細書」
• 領収書（原本）
• これらの日本語翻訳
• 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し
• 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書