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ご利用にあたって

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保険証・適用関連

• ■被扶養者届（異動届）　　記入見本
  ※被扶養者届（異動届）の３ページ目で必要な添付書類を確認いただけます。
• ■被扶養者状況届　　記入見本
• ■氏名変更届
• ■被保険者証再交付申請書　　記入見本
• ■被保険者証紛失届
  ※退職時、もしくは氏名変更時に保険証を紛失して返却できない場合に利用してください！
• ■介護保険適用除外該当・不該当届
• ■高齢受給者基準収入額適用申請書
• ■高齢受給者証_再交付申請書
• ■高齢受給者証_紛失届

給付・請求関連

• ★療養費支給申請書（立替払等、治療用装具用）
  記入見本

  1. 以前の保険証を使ったとき
  2. 保険証なしで受診したとき
  3. 治療用装具を作ったとき
• ★療養費支給申請書（はり・きゅう用）
• ★療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
• ★限度額適用認定申請書
• ★第三者の行為による傷病届＜８枚組＞
• ★■出産育児一時金請求書　記入見本
• ★■出産育児一時金請求書（事前申請用）＜２枚組＞
• ■出産手当金請求書
• ■傷病手当金請求書＜２枚組＞　記入見本
• ■埋葬料（費）請求書
• ★海外療養費支給申請書＜５枚組＞
• ★特定疾病療養受療証　交付申請書
• ★移送費支給申請書

提出先のご案内

★マークの書類は直接リクルート健康保険組合へ提出してください。

■マークの書類は下記へ提出してください。